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执业医师系统复习笔记（三十二）

2008年07月25日 10:13      阅读次数：1117

支气管哮喘

 

　　一、临床表现：

 

　　症状：

 

　　发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀

 

　　体征：

 

　　胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长；严重哮喘患者出现：心率增快、奇脉、胸腹反常运动。

 

　　二、实验室检查

 

　　1.呼吸功能检查：有关呼气流速的全部指标均显著下降，残气量增加，功能残气量和肺总量增加。

 

　　2.血气分析：

 

　　3.X线：发作时两肺透亮度增加，缓解期多无明显异常，并发感染可见肺纹理增加及炎性浸润阴影

 

　　三、诊断：

 

　　1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动有关。

 

　　2.发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气象延长

 

　　3.上述症状可经治疗或自行缓解

 

　　4.症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性：

 

　　a 支气管激发实验或运动实验阳性

 

　　b 支气管舒张实验阳性

 

　　c 呼气流量峰值日内变异率或昼夜波动率>=20%

 

　　缓解期：症状体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。

 

　　四、鉴别诊断：

 

　　1 心源性哮喘

 

　　2 喘息性慢支

 

　　3 支气管肺癌

 

　　4 变态反应性肺浸润

 

　　五、治疗：

 

　　（一） 脱离变应原

 

　　（二） 药物治疗：

 

　　1.支气管舒张药

 

　　（1）B2肾上腺素受体激动剂

 

　　（2）茶碱类：日注射量不超过1.0g

 

　　（3）抗胆碱药

 

　　2.抗炎药：

 

　　（1）糖皮质激素

 

　　（2）色苷酸钠

 

　　3.其它药：

 

　　酮替酚，白三烯调节剂

 

　　（三）急性发作期的治疗：

 

　　1.轻度：吸入短效B2受体激动剂

 

　　效果不佳时加用口服B2受体激动剂控释片

 

　　夜间哮喘可以吸入长效B2受体激动剂或口服

 

　　2.中度：规则吸入B2受体激动剂或口服长效B2受体激动剂

 

　　氨茶碱静滴

 

　　仍不能缓解，加用抗胆碱气雾剂吸入，加用口服白三烯拮抗剂，同时加大糖皮质激素用量

 

　　3.重度：持续雾化吸入B2受体激动剂、抗胆碱药，静滴氨茶碱、糖皮质激素，口服白三烯拮抗剂，维持水电平衡，氧疗，机械通气，预防下呼吸道感染

 

　　（四）非急性发作期的治疗：

 

　　支气管扩张

 

　　一、临床表现：

 

　　有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层，反复咯血，全身中毒症状。

 

　　二、实验室检查：

 

　　1.x线：早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影

 

　　2.CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成族的囊样改变

 

　　三、治疗：

 

　　1.保持呼吸道引流通畅：

 

　　（1）怯痰剂

 

　　（2）支气管舒张药

 

　　（3）体位引流0.

 

　　（4）吸痰

 

　　2.控制感染

 

　　3.手术治疗

 

　　4.咯血处理

 

　　呼吸衰竭

 

　　各种原因引起的肺通气和换气功能严重障碍，一直在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，从而引起一系列胜利功能和代谢紊乱的临床综合症。

 

　　病因：

 

　　1.呼吸道阻塞性病变

 

　　2.肺组织病变

 

　　3.肺血管病变

 

　　4.胸廓胸膜病变

 

　　5.神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患

 

　　慢性呼吸衰竭

 

　　一、临床表现：

 

　　1.呼吸困难：

 

　　呼吸频率、节律、幅度的改变：

 

　　慢阻肺开始时为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点头或提肩呼吸，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。

 

　　中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、暂停或抽泣样呼吸

 

　　2.发绀

 

　　3.精神神经症状：

 

　　急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐

 

　　慢性缺氧：智力或定向功能障碍

 

　　二氧化碳潴留：先兴奋后抑制

 

　　肺性脑病：神智淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。

 

　　4.血液循环系统：

 

　　二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多，心率加快，搏动性头痛。

 

　　严重缺氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停搏。

 

　　慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭

 

　　5.消化和泌尿系统

 

　　二、治疗：

 

　　1.建立通畅的气道

 

　　2.氧疗：

 

　　缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度吸氧

 

　　缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度持续给氧（<35%）

 

　　3.增加通气量、减少二氧化碳潴留

 

　　（1）呼吸兴奋剂：低通气量因中枢抑制为主；慢阻肺患者有明显嗜睡状态，有利于维持清醒状态和自主咳痰。

 

　　（2）机械通气：

 

　　指征：a.意识障碍，呼吸不规则

 

　　b.气道分泌物多且有排痰障碍

 

　　c.有较大的呕吐反吸的可能性

 

　　d.全身状态较差，疲乏明显者 临床执业医师考试辅导 http://yixue.studyez.com/

 

　　e.严重低氧血症或（和）二氧化碳潴留，达危及生命的程度

 

　　f.合并多器官功能损害

 

　　4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

 

　　5.抗感染治疗：

 

　　慢阻肺肺心病反复感染时，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现

 

　　6.合并症的防治：

 

　　7.营养支持

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