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执业医师系统复习笔记（三十五）

2008年7月25日 10:23      阅读次数：1052

肺结核

 

　　一、病因与发病机制：

 

　　1.结核菌：

 

　　A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭

 

　　B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢

 

　　C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态

 

　　D群：休眠菌，无致病力及传染性

 

　　二、发生发展及分类：

 

　　1.原发性肺结核：

 

　　上叶底部、中叶或下叶上部

 

　　x线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大

 

　　2.血行播散性肺结核：

 

　　起病急，有全身毒血症状

 

　　x线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等

 

　　3.浸润性肺结核：

 

　　锁骨上下

 

　　x线：片状、絮状阴影，边缘模糊

 

　　伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状

 

　　干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球

 

　　4.慢性纤维空洞型肺结核：

 

　　x线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧

 

　　三、临床表现：

 

　　症状：

 

　　1.全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗

 

　　2.呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累计胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难

 

　　体征：

 

　　锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音

 

　　四、实验室检查：

 

　　1.影像学：

 

　　x线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节

 

　　浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影

 

　　干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞

 

　　2.结核菌素试验：

 

　　皮内注射0.1ml硬结平均直径>=5mm为阳性。

 

　　阳性意义：对婴幼儿诊断价值较大，3岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病；2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时可认为有新感染。

 

　　阴性意义：结核感染后需4～8周建立充分变态反应。

 

　　应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。

 

　　严重结核病及危重患者对结素无反应。

 

　　淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。

 

　　五、并发症：

 

　　结核性脓气胸

 

　　慢纤洞型并发肺气肿、肺大疱引起自发性气胸，可导致慢性肺心病

 

　　继发性支扩

 

　　六、治疗：

 

　　1.化疗：

 

　　短程为6～9个月

 

　　全杀菌剂：异烟肼、利福平

 

　　半杀菌剂：链霉素（胞外）吡嗪酰胺（胞内）

 

　　抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠

 

　　INH：周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害

 

　　RFP：消化道不适、流感症候群、肝功能损害

 

　　链霉素：VIII颅神经损害、肾功能损害、过敏反应

 

　　PZA：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害

 

　　EMB：胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小

 

　　2.对症治疗：

 

　　（1）毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用

 

　　（2）咯血：小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药

 

　　中大量：侧卧，垂体后叶素

 

　　咯血窒息前症状：胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安-

 

　　原发性支气管肺癌：

 

　　一、病理和分类：

 

　　1.按解剖学：

 

　　中央型，周围型

 

　　2.组织学：

 

　　鳞癌：中央型多见

 

　　小细胞癌：恶性度最高，多发于肺门附近

 

　　副癌综合症：癌细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5－羟色胺、儿茶酚胺、组胺，激肽等肽类物质

 

　　大细胞未分化癌

 

　　腺癌：局部浸润和血行转移较早

 

　　二、临床表现：

 

　　1.原发肿瘤引起的症状：

 

　　咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、体重下降、发热

 

　　2.肿瘤局部扩展引起的症状：

 

　　胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑

 

　　上腔静脉压迫综合症

 

　　Horner综合症：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗

 

　　3.远处转移引起的症状：

 

　　脑、CNS：

 

　　骨骼

 

　　肝

 

　　淋巴结

 

　　4.作用于其他系统引起的肺外表现：

 

　　肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病，多见于鳞癌

 

　　分泌促性激素：男性颅房发育

 

　　促肾上腺皮质激素样物：Cushing

 

　　神经肌肉综合症：小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力

 

　　高钙血症

 

　　三、X线：

 

　　1.中央型：肺门类圆形阴影，边缘毛慥；可以肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型表现

 

　　2.周围型：局限性小斑片状阴影、可发生肺癌空洞

 

　　3.细支气管肺泡癌：结节型

 

　　弥漫型：两肺大小不等的结节状播散病灶

 

　　四、诊断：

 

　　早期排查：

 

　　无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效

 

　　原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者

 

　　持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者

 

　　反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎

 

　　原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰、物异物吸入史，抗感染治疗效果不显著

 

　　原因不明的四肢关节疼痛及杵状指

 

　　X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张

 

　　孤立性圆形病灶和单侧性肺们阴影增大者 学易网医学考试频道 http://yixue.studyez.com/

 

　　原有肺结核病灶已稳定，形态或性质发生改变

 

　　  无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者
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